intake individuele begeleiding

Je hebt bij mij aangegeven interesse te hebben in een van de individuele programma’s. Ter voorbereiding op ons telefoongesprek wil ik je graag uitnodigen om hieronder je contactgegevens alvast in te vullen en enkele vragen te beantwoorden. Ik kom er dan zo snel mogelijk bij je op terug. Alvast dank voor je moeite!

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

Adres(Vereist)

Straat + huisnummer Postcode Plaats Land

Telefoon(Vereist)

E-mailadres(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

Geboorteplaats + land(Vereist)

Wat is de reden voor deze begeleiding, wat speelt er in jouw leven?(Vereist)

Geef hier – indien van toepassing – ook jouw fysieke en/of geestelijke klachten of problemen aan.

Sinds wanneer speelt bovenstaande in jouw leven?(Vereist)

Ook als je al eerder in therapie bent geweest of andere opleidingen/programma’s hebt gevolgd die over jouw thema gaan kun je dat hier aangeven

Is er een vraag die je graag beantwoord zou zien voor jezelf?(Vereist)

Gebruik je medicijnen? Zo ja, welke? Zijn daar antipsychotica bij?(Vereist)

Deze vraag is belangrijk omdat ik soms werk met geleide visualisaties en je in enkele programma’s terug zult reizen naar je jeugd en/of een vorig leven (natuurlijk alleen in samenspraak met jou)

Heb je zelf vragen of opmerkingen?(Vereist)